КАРТА-СООБЩЕНИЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

1. Потребителям лекарственного средства

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции(Обязательно)

Имя Фамилия

Адрес учреждения(Обязательно)

Должность и место работы(Обязательно)

Контактный телефон(Обязательно)

2. Информация о пациенте

Имя поциента(Обязательно)

Имя Фамилия

Пол(Обязательно)

Возраст(Обязательно)

Вес (кг)

Нарушение функции печени

Нарушение функции почек

Аллергия (указать на что):

Лечение

3. Подозреваемое лекарственное средство

Международное непатентованное название(Обязательно)

Производитель(Обязательно)

Показание к применению(Обязательно)

№ Серии(Обязательно)

Разовая доза(Обязательно)

Путь введения(Обязательно)

Кратность введения(Обязательно)

Дата начала терапии(Обязательно)

Дата окончания терапии(Обязательно)

Другие одновременно принимаемые лекарственные средства (Международное непатентованное название, Торговое название, Производитель, Номер серии, Показание к применению, Путь введения, Разовая доза, Кратность введения, Дата начала терапии, Дата окончания терапии)

Описание подозреваемой нежелательной реакции (с датой начала и датой окончания)(Обязательно)

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства

Оценка причинно-следственной связи

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска

Исход нежелательной реакции(Обязательно)

Выздоровление с последствиями

Предпринятые меры:

Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовались)

Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):

Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:

Подозреваемое лекарственное средство применяется в:

Номер протокола клинического испытания

4. Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:

Подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Другое, указать

Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности.

1. Потребителям лекарственного средства

2. Информация о пациенте

3. Подозреваемое лекарственное средство

4. Важная дополнительная информация

Заголовок

Контакты

Мы свяжемся с Вами