КАРТА-СООБЩЕНИЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Имя(Обязательно)

Имя Фамилия

Возраст(Обязательно)

Пол(Обязательно)

Страна(Обязательно)

Телефон(Обязательно)

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)(Обязательно)

№ Серии (см. упаковку)(Обязательно)

Описание случая побочной реакции / отсутствии эффективности(Обязательно)

Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности.

Заголовок